Γενικά Πρότυπα Διοικητικά Έγγραφα
Υπεύθυνη δήλωση
- Details
- Created: Monday, 24 September 2007 12:30
- Hits: 9009
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)
Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8 παρ. 4 Ν. 1599/1986)
ΠΡΟΣ(1): |
|
|
|||||||||||||
Ο - Η Όνομα: |
|
Επώνυμο: |
|
|
|||||||||||
Όνομα και Επώνυμο Πατέρα: |
|
|
|||||||||||||
Όνομα και Επώνυμο Μητέρας: |
|
|
|||||||||||||
Ημερομηνία γέννησης(2): |
|
|
|||||||||||||
Τόπος Γέννησης: |
|
|
|||||||||||||
Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: |
|
Τηλ: |
|
|
|||||||||||
Τόπος Κατοικίας: |
|
Οδός: |
|
Αριθ: |
|
ΤΚ: |
|
|
|||||||
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): |
|
Δ/νση Ηλεκτρ. Ταχυδρομείου (Εmail): |
|
||||||||||||
Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3, που προβλέπονται από της διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:
|
|
|
|
|
|
|
|
(4) |
Ημερομηνία: 20
Ο - Η Δηλ.
(Υπογραφή)
(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως.
(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την δηλούσα.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ο - Η Δηλ.
(Υπογραφή)